POR QUE NÃO ESTOU ENGRAVIDANDO?

Em primeiro lugar, VOCÊ NÃO ESTÁ SÓ! A incidência de infertilidade não é baixa e tende a aumentar com o avanço da idade da mulher. Observe no  gráfico abaixo qual a porcentagem de casais, conforme a idade da mulher, são acometidos pela dificuldade de engravidar.

As primeiras coisa que vem a nossa cabeça é: O que estou fazendo de errado? Estamos tendo pouca relação sexual? Estou muito ansiosa? E por aí vai… Se o tempo de tentativa for maior que uma ano, é preciso investigar! A esterilidade sem causa aparente (ESCA) está presente em apenas 5 a 10% dos casais que não conseguem engravidar, e há quem diga que a ESCA não existe. Que na verdade, só o diagnóstico ainda não foi encontrado!

Sendo assim, a duas conclusões nós podemos chegar:

1. Se você esta tentando e não está conseguindo, alguma coisa precisa ser encontrada.
2. Se você recebeu um diagnóstico de ESCA, talvez o ideal seja procurar melhor!

Seguindo essa ordem, então, é preciso avaliar:

1. Ovulação
2. Reserva ovariana
3. Inferência da qualidade dos óvulos
4. Trompas uterinas e ambiente pélvico
5. Endométrio
6. Útero e suas alterações anatômicas
7. Fator masculino

ENDOMETRIOSE
A endometriose é uma condição extremamente prevalente na população de mulheres que tentam engravidar e não estão conseguindo. Cerca de 50% da mulheres inférteis apresentam algum grau de endometriose. Na população em geral, até 15% das mulheres têm endometriose, e muitas delas nem sabem, seja porque ainda não fizeram diagnostico apesar de suas queixas, seja porque não apresentaram infertilidade e nenhum outro sintoma de dor ou desconforto. Da mulheres que têm o diagnóstico de endometriose, 30% terão infertilidade.

Ela se caracteriza pela presença de endométrio fora do seu local habitual, o interior da cavidade uterina.  O endométrio é o tecido que reveste o útero internamente, responsável por receber o embrião oriundo da trompa e que descama quando a gravidez não acontece, na forma de menstruação.

Esse endométrio espalhado pela pelve provoca liberação de substâncias e reação inflamatória, causando alterações no ambiente pélvico, com consequente toxicidade à fertilização do óvulo pelo espermatozoide, dano ao funcionamento das trompas e provavelmente influências imunológicas, dificultando a possibilidade de fertilização in vivo e talvez, dificuldade na implantação embrionária.

Focos de endométrio podem estar localizados no tecido que reveste o trato reprodutor (peritônio), no intestino, nas vias urinárias e menos frequentemente, em locais distantes da pelve, como o diafragma. A endometriose, além de infertilidade, pode causar dor pélvica importante de apresentação cíclica, isto é, somente durante a menstruação quando os focos de endometriose tornam-se mais ativos, ou crônica, quando provavelmente já provocou danos anatômicos na pelve. Ela também pode estar associada a desconforto e sensação de inchaço abdominal, dor na relação sexual especialmente quando da penetração profunda, mudança do padrão urinário e evacuatório durante a menstruação, dor para evacuar ou urinar especialmente durante a menstruação e, em situações graves, associar-se a danos a órgãos como rins, bexiga, ureter e intestino.

O diagnóstico da endometriose partirá da presença de um sinal ou sintoma, sendo os mais comuns dor e dificuldade para engravidar. Sintomas menos comuns são sangramentos de locais inusitados como o umbigo no período menstrual, dor para respirar no período menstrual, alterações da micção e evacuação, sangramento nas fezes e urina, constipação, entre outros.

O tratamento da endometriose é baseado nos sintomas, no grau de comprometimento de órgãos e no desejo de engravidar.

Nas pacientes inférteis com endometriose, o tratamento deve levar em conta comprometimento de órgãos, a idade da mulher, a reserva ovariana (quantidade de óvulos disponíveis), o dano às trompas uterinas e a qualidade seminal do companheiro. Nem toda paciente com endometriose irá precisar necessariamente de cirurgia ou técnicas de reprodução assistida. Eventualmente tratamentos simples podem ajudar a mulher a engravidar naturalmente.

Lembrando que o tratamento deve sempre ser individualizado, ponderando os prós e contras de cada opção terapêutica. A cirurgia quando realizada especificamente para aumentar as taxas de gravidez deve ter a sua indicação avalizada por um médico especialista em reprodução humana. Não é infrequente que mulheres com endometriose sejam submetidas à cirurgia com o intuito de aumentar as taxas de gravidez natural sem terem os demais fatores de infertilidade bem avaliados, fazendo com que elas percam seu precioso tempo. E as pacientes que precisarem de cirurgias pelo risco de saúde provocado pela endometriose também devem ser avaliadas do ponto de vista reprodutivo para que seja definida a necessidade de congelamento de óvulos antes da realização da cirurgia.

ALTERAÇÕES DAS TROMPAS UTERINAS
Essa condição é responsável por 40%  a 50% dos casos de infertilidade feminina. Mesmo que as trompas ainda estejam abertas pode haver um comprometimento de sua função por estarem sem mobilidade, muito tortuosas ou dilatadas. E esse tipo de alteração é a mais difícil de compreender. Não é raro que o principal exame que faz o diagnóstico, o pelo menos a triagem, das alterações tubárias, a histerossalpingografia, tenha como laudo normal simplesmente porque as trompas se mostraram abertas. Para esse exame se mostrar realmente normal é preciso, que além de abertas, as trompas apresentem um caminho “fácil”, onde o contraste, meio que utilizamos para realizar o exame, flua livremente pelo rato reprodutor feminino, sem retenções e sem dificuldade.  Abaixo, você pode visualizar um exame normal.

Essas alterações (ectasias, dilatações, retenções, tortuosidades, “salsichonamento”, coleção de contraste peritubário) impedem que óvulo e espermatozoide se encontrem facilmente para formarem um embrião. Em algumas situações, os gametas se encontram na rompa doente, dando origem a um embrião. Porém, como a trompa tem seu funcionamento prejudicado, o embrião não é propelido para a cavidade uterina, podendo se implantar na própria trompa, dando origem à gestação ectópica.

Causas de alteração das trompas são todas as que provocam processos inflamatórios na pelve. Dentre eles destacam-se as infecções pélvicas, mesmo que assintomáticas, como as provocadas por bactérias como Clamídia, Gonococo e Micoplasma, a endometriose e processos cirúrgicos abdominais, como cirurgias para apendicite e para cistos ovarianos, cesarianas, entre outros.

O tratamento para infertilidade de origem tubária gira em torno de procedimentos cirúrgicos, geralmente com uma taxa de sucesso modesta, e os procedimentos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro.

ALTERAÇÕES DA OVULAÇÃO

As alterações da ovulação correspondem a 10% das causas de infertilidade. O diagnóstico é suspeitado naquelas mulheres com ciclos menstruais irregulares, entendendo que esses são ciclos completamente anárquicos e que não se enquadram no período de 24 a 34 dias de duração. Lembrando que, ciclos que ora são de 26 dias, por exemplo, ora são de 30 dias, são ciclos regulares.

As alterações da ovulação ocorrem por desequilíbrios hormonais, que impedem o amadurecimento e liberação de um óvulo maduro para ser captado pela trompa uterina. As mais comuns são:

1 .  Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): Caracteriza-se por uma dificuldade em os óvulos amadurecerem, isto é, ovularem. Ao ultrassom, identificam-se ovários com grande número de folículos/óvulos, porém sem folículo dominante (com maior tamanho que os demais, o que infere um óvulo maduro para ser encaminhado para a trompa). As teorias que explicam esse desequilíbrio hormonal são alterações da insulina, associado especialmente ao sobrepeso e obesidade. Apesar disso, temos, em uma menor porcentagem, mulheres magras sem hiperinsulinemia ou aumento da resistência insulínica que também apresentam a Síndrome dos Ovários Policísticos.

É importante ressaltar duas questões relacionadas à SOP. Primeiro, que a Síndrome dos Ovários Policísticos é diferente do aspecto de ovário micropolicístico visto à ultrassonografia, como segue na foto abaixo.

A Síndrome compreende vários critérios, dentre eles, o aspecto ultrassonográfico. O aspecto ultrassonográfico isolado em uma paciente com ciclos regulares  não é diagnostico de SOP e não deve ser encarado como causa da infertilidade. Nessa situação, o mais importante é que a paciente siga com a investigação da causa da infertilidade.

Os critérios para atribuir esse diagnóstico a uma paciente incluem comprovação de anovulação (a paciente não ovula), alterações relacionadas ao excesso de hormônios masculinos (sinais clínicos OU alterações nos exames de sangue) e o aspecto ultrassonográfico que sugira SOP. Importante dizer, também, que só podemos afirmar ser SOP quando excluirmos outras causas de anovulação, como as que seguem abaixo.

No caso de confirmado o diagnostico de SOP associado ao aumento de peso e hiperinsulinemia, o foco principal do tratamento deve ser a perda de peso, mudança de hábitos alimentares e atividade física, eventualmente com uso de medicamentos que reduzem a resistência insulínica. A indução da ovulação com coito programado é o segundo passo e geralmente é suficiente para a mulher engravidar quando for patologia isolada e a paciente não for resistente aos medicamentos. Idealmente, apesar do SOP poder ser confirmado, é sempre interessante que outros fatores de infertilidade também sejam investigados nessas paciente, tendo em vista o investimento financeiro, físico e emocional que elas terão que fazer ao induzir a ovulação. Histerossalpingografia e espermograma são fundamentais, mesmo na certeza diagnóstica do SOP.

2. Disfunções da tireoide: disfunções da glândula tireoide podem causar alterações na ovulação tornando os ciclos menstruais irregulares. Além disso, gestações que ocorrem em vigência de doenças da tireoide descompensada podem acarretar dano ao desenvolvimento do bebê.

3. Disfunções da prolactina: produzida pela hipófise, alterações da prolactina, quando associada a disfunções ovulatórias, devem ser investigadas para exclusão de lesões na glândula e tratadas para corrigir a ovulação.

4. Alterações de peso corporal: baixo peso (IMC < 18kg/m²) ou sobrepeso/obesidade (IMC > ou = 25kg/m²) estão associados a menores taxas de gravidez devido a influências sobre a ovulação. Leia mais em nutrição e fertilidade.

FATOR MASCULINO
Responsável por aproximadamente 30% das causas de infertilidade. Avaliado através do espermograma, que deve ser feito em local capacitado, tendo em vista a necessidade de experiência do profissional para adequada avaliação. Aproximadamente metade dos homens com alterações espermáticas não terão causa definida que justifique a infertilidade. Varicocele, passado de infecções e traumatismos estão entre as causas conhecidas. Os tratamentos baseiam-se inicialmente na causa da infertilidade masculina, passando por procedimentos cirúrgicos ou medicamentos. Algumas situações, as sem resposta a tratamento clínico e, especialmente, as sem causa conhecida, podem precisar de procedimentos de reprodução assistida, como inseminação intrauterina ou fertilização in vitro.

BAIXA RESERVA OVARIANA
É a causa de infertilidade que mais vem crescendo em virtude do retardo das tentativas de engravidar. A reserva ovariana é o estoque de óvulos que cada mulher dispõe. As mulheres nascem com um número de óvulos que vão utilizando ao longo da vida. Quanto mais tardiamente se iniciam as tentativas de gestação, menor é a quantidade de óvulos disponíveis para este fim. Quanto menor a quantidade de óvulos, menor a proporção de óvulos de boa qualidade. Assim, mulheres com baixa reserva ovariana terão maior dificuldades para engravidar.

ALTERAÇÕES UTERINAS

Miomas
Apesar de impressionarem quando são diagnosticados, na grande maioria das vezes os miomas, que são nódulos de tecido miometrial (músculo uterino) de crescimento concêntrico, não irão causar dificuldades de engravidar. Eles são causa de infertilidade quando estiverem em localizações que dificultam a implantação do embrião (os submucosos), dificultam a livre passagem do espermatozoide para as trompas (os cornuais) ou forem de grande volume na parede uterina (intramurais maiores de 5 centímetros).

Malformações
Malformações congênitas do útero podem levar a dificuldades em conceber. Algumas delas podem ser intratáveis, sendo necessário tratamento com barriga solidária. Septos uterinos podem ser retirados cirurgicamente para a cavidade uterina tornar-se livre para gestar. Alterações menores como útero arqueado geralmente não causam infertilidade e útero bicorno não necessariamente associam-se à infertilidade, mas mais frequentemente a partos prematuros e abortos tardios.

Adenomiose
É a endometriose uterina. Caracteriza-se por focos de endométrio na parede muscular uterina (miométrio). Sua associação com infertilidade ainda não é clara. Porém, está altamente associada a outros tipos de endometriose, como a peritoneal e profunda, que mais frequentemente associam-se à infertilidade. Portanto, o diagnóstico de adenomiose não pode ser diretamente relacionado à infertilidade, mas sua presença em pacientes inférteis é fortemente sugestiva de endometriose em outros locais.

Alterações Endometriais
Endometrite – Inflamações agudas ou crônicas do endométrio, que podem ser assintomáticas, podem prejudicar a implantação do embrião e o prosseguimento da gestação. Se sintomática pode provocar sangramentos menstruais irregulares, dor em baixo ventre e nas relações sexuais, eventualmente com secreção vaginal associada. Pode provocar um endométrio fino visto na ultrassonografia. Se assintomática, será diagnosticada pela histeroscopia.

Sinéquias – São aderências entre as paredes uterinas, dificultando a implantação do embrião. Podem ser assintomáticas, mas geralmente a paciente terá um passado de intervenção uterina, como curetagem, retirada de miomas ou infecções pélvicas. Se sintomática, caracteriza-se pela diminuição ou até mesmo ausência de fluxo menstrual. É tratada por histeroscopia eventualmente seguida por inserção de dispositivos temporários para evitar novas aderências e uso de hormônios.

Pólipos – são projeções do endométrio que se maiores de 1 cm podem comprometer o processo de implantação embrionária. Podem ser assintomáticos. Quando sintomáticos, sangramentos irregulares e aumento do fluxo menstrual. O tratamento consiste na sua retirada através de histeroscopia.

ALTERAÇÕES GENÉTICAS
Eventualmente casais com infertilidade sem causa aparente ou que apresentam perdas gestacionais sem explicação podem ser portadores de alterações genéticas, mesmo que clinicamente sejam indivíduos normais. A análise genética mais comumente utilizado é o cariótipo. Em algumas situações especiais, exames genéticos mais complexos podem ser necessários. Os tratamentos propostos para este tipo de situação são a fertilização in vitro com análise genética pré-implantacional ou a utilização de gametas de doadores anônimos.